1)Identification de l'entreprise Pour nous permettre d'établir la proposition la mieux adaptée au profil de votre Entreprise, nous vous remercions de bien vouloir remplir toutes les zones de ce formulaire. Raison sociale : Adresse : Téléphone : Fax : Code postal : E-mail : Ville : 2) Identification de l'Interlocuteur (*) : M. Mme Mlle Nom(*) : Prénom : Qualité : Direction Comité d'entreprise Autre (Précisez) 3)Catégorie Professionnelle bénéficiaire et nature du régime Intéressée par un Régime Complémentaire Frais de Santé, demande que lui soient communiquées, sans engagement de sa part, les conditions dans lesquelles la garantie pourrait lui être consentie pour : Tout son personnel Une partie de son personnel Cadres et assimilés article 4 - 4bis article 36 Non cadres Ouvriers - Employés ETAM 4)L'entreprise envisage la souscription d'un Régime Complémentaire de type groupe ouvert adhésion facultative du salarié obligatoire (100 % de la catégorie de salariés concernés) offrant les avantages fiscaux prévus à l'Article 83 - Alinéa 2 -du Code Général des Impôts Les salariés bénéficient-ils d'une couverture garantissant les mêmes risques auprès d'un autre organisme ? Oui (lequel) Non La résiliation des garanties en cours a t-elle été demandée ? Oui (pour quelle date) Non 5) Eléments nécessaires à l'étude demandée Nature de l'activité : Forme Juridique : Code APE : Effectif total de l'entreprise : dont cadres non cadres Caisses de retraite : Cadres Non Cadres L'entreprise adhère-t-elle à une organisation patronale professionnelle ? Oui (laquelle) Non 6) Profil démographique du groupe Outre le salarié, sont considérés à charge par la Sécurité Sociale pouvant bénéficier du Régime Complémentaire en leur qualité d'ayant(s) droit du salarié - son conjoint ou concubin relevant du régime Sécurité Sociale ou MSA - ses enfants - de moins de 16 ans - de 17 à 28 ans, étudiant, apprenti, à la recherche d'un premier emploi, sous réserve de pouvoir justifier de leur situation par la fourniture de pièces justificatives (certificat scolarité, apprentissage, ANPE ...) - inscrits à la Sécurité Sociale étudiante (fiche d'état civil, certificat scolarité, n° Sécurité Sociale) NOMBRE DE FAMILLES DE (chef de famille + ayants droits à charge Sécurité Sociale) CADRES NON CADRES Célibataire - veuf - divorcé sans enfant à charge Célibataire - veuf - divorcé avec enfant à charge Marié Marié + 1 enfant Marié + 2 enfants Marié + 3 enfants Marié avec plus de 3 enfants SOIT (nombre d'adultes) (*) (chef de famille + conjoint ou concubin) SOIT (nombre d'enfants) INFORMATION COMPLEMENTAIRE Moyenne d'âge du groupe 7) Informations supplémentaires La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre société. De plus, la Mutuelle se refuse à toute divulgation de ces informations à des tiers.