HISTOIRE D'ALD - Affection Longue Durée

Avant 1945, les assurés sociaux n'avaient droit aux prestations de l'assurance maladie que pour une durée de six mois, à l'issue de laquelle ils ne pouvaient prétendre qu'à l'assurance invalidité.

Le 19 octobre 1945, une ordonnance créa l'assurance de la longue maladie, qui offrait une couverture maladie durant trois ans. Le bénéfice de cette assurance était subordonné à une décision d'admission et l'assuré ne supportait aucune participation aux frais médicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation et de cure.

Le 20 mai 1955, un décret est venu fusionner le régime de l'assurance maladie et le régime d'assurance de longue maladie, tout en maintenant le principe d'une exonération ou d'une réduction du ticket modérateur, tant pour les assurés sociaux atteints d'une affection de longue durée nécessitant un traitement régulier que pour ceux dont l'état de santé nécessitait le recours à des traitements particulièrement onéreux.

Le 27 juin 1955, un décret est venu subordonner le bénéfice des exonérations du ticket modérateur à la double condition que le malade soit atteint de tuberculose, de maladie mentale, d'affection cancéreuse ou de poliomyélite et qu'il ait interrompu son travail (décret annulé en 1961).

Le 21 août 1967, une ordonnance gouvernementale restreint le champ des dispositions, jugées naturellement inflationnistes du fait de leur imprécision. Etait ainsi consacrée, l'idée d'une liste permettant de circonvenir le champ des traitements longs et coûteux justifiant l'exonération du ticket modérateur.

Le 31 juillet 1968, un amendement de l'Assemblée nationale ajoute un nouveau cas d'exonération ou de limitation du ticket modérateur " lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical atteint d'une affection non inscrite sur la liste …, et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ". Comme les affections listées étaient en 1974 au nombre de 25, ce dispositif prit le nom de 26ème maladie.

Le 20 janvier 1980, un décret fixe à 80 francs par mois pendant six mois le coût du traitement restant à charge pour entraîner l'exonération du ticket modérateur.

Le 31 décembre 1986, un décret supprime le mécanisme de la 26ème maladie devenu financièrement de plus en plus lourd (plan Séguin de redressement de l'assurance maladie) et le nombre des affections de longue durée est fixé à 30.

Le 7 septembre 1988, un arrêté, modifiant le règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie, prévoit que la participation laissée à la charge de l'assuré peut être prise en charge par le Fonds national d'action sanitaire et sociale des caisses lorsque :
- un malade est reconnu par le service médical atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée non listée, pour des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois (ALD 31) ;
- un malade est reconnu par le service médical atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois (ALD 32) ;
- un protocole inter-régimes d'examen spécial (Pires) est mis en place comme premier instrument d'une gestion des soins au service de la qualité.

Le 23 décembre 1993, un arrêté prévoit les modalités de remplissage de l'ordonnancier bizone.

Le 5 octobre 2004, la maladie d'Alzheimer est reconnue comme ALD, ce qui permet plus aisément aux familles d'assurer une prise en charge médicale et financière (diagnostic et traitement). Cette avancée a été officialisée par la publication du décret du 4 octobre 2004 créant une ligne spécifique maladie d'Alzheimer et autres démences pour les ALD.

13 août 2004. Depuis la loi du 13 août 2004, portant réforme de l'assurance maladie, le dispositif existant a été modifié et la Haute Autorité de santé joue un rôle essentiel.

12 janvier 2005. Signature de la convention médicale instituant notamment la rémunération spécifique de 40 euros par an par patient en ALD pour le médecin traitant.

1er juillet 2005. Le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant est mis en œuvre comme prévu (20 millions d'assurés, soit 40 %, ont choisi leur médecin traitant). Une nouvelle feuille de soins permet de préciser les conditions de prise en charge de l'assuré.

1er novembre 2005. Le nouveau formulaire du protocole de soins pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée prise en charge à 100 % est mis à la disposition des médecins traitants.

31 décembre 2005. 70 % des Français (soit 35 millions de personnes) ont choisi leur médecin traitant.

1er janvier 2006. Les incitations financières prévues pour favoriser la coordination des soins entrent en application.

3 mars 2006. Signature de l'avenant 12 à la convention médicale prévoyant l'implication des médecins traitants dans des actions de prévention ciblées. Trois thèmes prioritaires : la prévention des interactions médicamenteuses pour les patients de plus de 65 ans, le dépistage du cancer du sein pour les femmes de plus de 50 ans, la prévention des risques cardio-vasculaires pour les personnes diabétiques.

12 avril 2006. Aménagement de la procédure d'admission en ALD lorsque le protocole des soins n'est pas rédigé par le médecin traitant du patient.

31 mai 2006. La HAS publie les premières recommandations relatives aux ALD (diabète et hépatite C).

31 décembre 2006. 80 % des assurés de plus de 16 ans (soit 40 millions de personnes) et plus de 90 % des patients en ALD ont déclaré leur médecin traitant.

29 mars 2007. Signature de l'avenant 23 à la convention médicale prévoyant notamment la participation des médecins traitants au programme d'accompagnement des patients diabétiques initié par l'assurance maladie, ainsi que des engagements individuels des médecins traitants dans des actions de prévention (iatrogénie médicamenteuse, grippe, cancer du sein).